Overdrachtformulier Verstandelijke gehandicaptenzorg

Hieronder treft u een digitaal overdrachtsformulier aan te gebruiken bij opname van cliënten met een verstandelijke beperking in het ziekenhuis. Het formulier kan niet elektronisch verstuurd worden. Na het invullen klikt u op de button Maak Bestand en slaat u het formulier op (Word bestand) in uw eigen PC.

Naam cliŽnt *
Geboortedatum
Overdracht
Van *
Naam instelling/woonvoorziening *
Naar *
Naam instelling/woonvoorziening *
Contactgegevens
Contactpersoon woonvoorziening *
Telefoonnnummer *
Vertegenwoordiger cliŽnt *
telefoonnummer *
Relatie vertegenwoordiger tot cliŽnt *
Vertegenwoordiger is curator of wettige mentor *
Vertegenwoordiger is 1e aanspreekpunt *
Naam AVG arts (alleen bij intramurale cliŽnten)
Bijzonderheden algemeen
Reanimatiebeleid
BOPZ/WGBO (fixatie in stoel, bed, bedhekken)
Zo ja, maatregelen
Medicatie inname
Bijzonderheden m.b.t. de handicap van de cliŽnt
Handicap/stoornissen
Ontwikkelingsniveau
Uiten van emoties
Gewoonten en typerend gedrag
Communicatie
Horen
Zien
Spreken
Taalbegrip
Hulpmiddelen bij communicatie
Bijzonderheden ADL
Slapen (gewoonten, begeleiding, hulpmiddelen)
Eten (gewoonten, begeleiding, hulpmiddelen)
Verzorging (gewoonten, begeleiding, hulpmiddelen)
Bijzonderheden bij ontslag uit het ziekenhuis
datum *
Naam *


Veelbelovende resultaten IAT-procedure
bij herseninfarct
Lees hier het verhaal van Paul de Sterke